El médico napoleónico que inventó el triaje y la ambulancia

Técnicas creadas hace 200 años para los campos de batalla se usan hoy en grandes catástrofes como la causada por el coronavirus

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Los campos de batalla no solamente han sido a lo largo de la historia escenarios de violencia, o al menos esa violencia no ha sido inútil del todo. Muchos de los sistemas de organización que hoy se utilizan en la atención médica durante crisis sanitarias masivas, como la que se ha desatado en las últimas semanas con la pandemia del coronavirus, fueron inspirados y diseñados en medio de conflictos armados.

Un claro ejemplo es el triaje, sistema que se utiliza habitualmente en los servicios de urgencias y que ha saltado a la actualidad con la crisis sanitaria y la sobrecarga de las UCI, y que consiste en “identificar y priorizar al paciente más grave”, tal como indica el Ministerio de Sanidad en sus documentos técnicos para el manejo en urgencias de la COVID-19. Este mecanismo, sin embargo, no fue concebido en un despacho. Su origen se remonta al frente en las guerras napoleónicas, donde fue ideado por un cirujano militar, como una estrategia para brindar atención rápida y eficaz a los soldados heridos.

La experiencia en las trincheras como jefe de cirugía de la Guardia Imperial de Napoleón le sirvió al barón Dominique Jean Larrey como escuela y laboratorio para probar e implementar nuevas técnicas. Su paso por veinticinco campañas en Egipto, Italia, Alemania, Rusia y Waterloo , durante las que acumuló 60 batallas, lo llevó no sólo a convertirse en un experto en heridas de guerra y amputaciones, sino también a desarrollar principios clave para la atención médica en cualquier contexto de emergencia sanitaria.

Tal como retrató el propio Larrey (1766-1842) en sus Memorias de cirugía militar y campañas de los ejércitos franceses, la situación de los heridos de guerra a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX era terrible. A falta de un sistema diseñado para ofrecer asistencia inmediata, la mayoría de las heridas durante una batalla significaban una sentencia diferida pero irremediablemente mortal. Los soldados debían esperar a que terminara el enfrentamiento para, de resultar ganadores, ser trasladados por sus compañeros a un hospital alejado. En caso de perder, antes de que pudieran ser rescatados, los enemigos se ocupaban de rematarlos o los dejaban morir.

Los que tenían la fortuna de ser recogidos eran enviados a hospitales de campaña, pero, como, por reglamento, debían estar a unos cinco kilómetros del campo de batalla, “nunca llegaban en menos de 24 o 36 horas, por lo que la mayoría de los heridos moría por falta de asistencia. Esto me sugirió la idea de construir una ambulancia de tal manera que pudiera proporcionar un transporte preparado para los heridos durante la batalla”, explicaba Larrey en sus memorias

A estos carruajes ligeros con caballos a tiro, que funcionaban como unidades médicas flexibles pensadas para evacuar rápidamente a los soldados heridos durante el transcurso de la batalla, Larrey los llamó ambulances volantes. Este transporte es considerado como la primera ambulancia.

Aunque hoy parezca incomprensible, el orden de atención a los heridos en combate no era por gravedad sino por escalafón

Este mecanismo significó una mejora considerable, ya que permitía asistir y hasta operar a los pacientes en el mismo campo de batalla, sin tener que esperar a llegar al hospital de campaña. Tal como defendía Larrey, a diferencia de lo que se creía hasta entonces, para algunas de las cirugías más comunes, como la amputación, esta rapidez era la clave del éxito, ya que facilitaba que el postoperatorio no fuera tan doloroso, y prevenía el riesgo de infección y mortalidad.

Este sistema de evacuación demostró su gran eficacia para reducir la cantidad de bajas por primera vez en la batalla de Metz en 1793, y fue después implementado oficialmente en la campaña de Italia en 1796-1797, donde Larrey se ganó la abierta admiración de Napoleón.

El emperador terminaría no sólo por conferirle el título de barón gracias al éxito de su trabajo, sino también por incluirlo en su testamento, premiándolo con una gran suma de dinero y un elogio: “Dejo 100.000 francos a Larrey; es el hombre más virtuoso que he conocido”. Esta frase, que le dedicó Napoleón en la escritura, fue después inmortalizada en su epitafio, al ser enterrado en París en 1842, a los 76 años.

Por otra parte, Larrey observó que, para disminuir la tasa de mortalidad, también era necesario realizar cambios en el sistema de clasificación que indicaba el orden en que eran atendidos los pacientes que, hasta el momento, estaba guiado por su cargo o título. También se utilizaba el criterio de atender a aquellos soldados que tenían mayor probabilidad de volver rápidamente al campo de batalla, para que no se achicaran las tropas. Para Larrey, era fundamental alterar este orden y empezar a determinarlo en función del estado de gravedad.

“Aquellos que estén peligrosamente heridos deben recibir la primera atención, sin importar el rango o la distinción”, escribía en sus memorias sobre la campaña rusa en 1812, y agregaba: “Los que estén heridos en menor grado pueden esperar hasta que sus hermanos de armas, que están muy mutilados, hayan sido operados y vestidos, de lo contrario estos últimos no sobrevivirían muchas horas; rara vez, hasta el día siguiente”.

Este método fue bautizado como triage (de ahí al triage en inglés o italiano, triaje en castellano o triatge en catalán). Algunos historiadores vinculan este sistema, que prioriza la vida por sobre el título o la riqueza, con los principios republicanos. De esta manera, observan en los fundamentos del triaje, una reminiscencia del joven Larrey, que en 1789 condujo a unos 1.500 estudiantes de medicina a participar de los levantamientos por la toma de la Bastilla al inicio de la Revolución Francesa.

Larrey defendía tratar también a los enemigos heridos en combate, una práctica que acabó por salvarle la vida

Muchos también destacan que su fuerte compromiso con la vida traspasaba el sentimiento nacional, ya que insistía en atender a todos los soldados heridos que encontrara, aunque fueran del bando contrario, algo que incluso llegó a salvarle su propia vida. Cuando fue capturado y condenado a muerte durante la batalla de Waterloo en 1815, escapó a la ejecución después de ser reconocido por el Comandante en Jefe prusiano, el mariscal Blücher, quien le concedió un perdón y lo ayudó a volver a territorio neutral, por haber salvado a su hijo en una batalla unos años antes.

Después de su muerte, muchos otros profundizaron en su legado, al desarrollar la noción de triaje y contribuir en su aplicación en ejércitos alrededor del mundo. En 1846, el cirujano naval británico John Wilson incorporó la noción de atender primero a aquellos pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir después del tratamiento, para aumentar la efectividad de la atención.

En la Guerra Civil en EE.UU., el altísimo número de bajas durante los primeros años llevó a que se incorpora el triaje junto al sistema de ambulancias y la atención médica en primera línea, en gran parte gracias a la contribución del médico director del Ejército del Potomac de 1862 a 1864, Jonathan Letterman.

Durante el siglo XX, los cirujanos militares fueron refinando continuamente sus protocolos de triaje. La Primera y Segunda Guerra Mundial introdujeron nuevas armas masivas, desde ametralladoras y gases hasta tanques y aviones, que tuvieron como resultado cantidades de víctimas sin precedentes. El triaje se extendió como método para gestionar la atención frente a la escasez de recursos médicos -el término se utilizó ampliamente por primera vez durante la Primera Guerra Mundial-, aunque los criterios fueron variando en función de los objetivos y prioridades de cada ejército. Así, por ejemplo, los médicos militares alemanes, en la campaña rusa de 1941, optaron por el principio de maximizar la fuerza de combate y, en vez de tratar primero a los que presentaban mayor urgencia, priorizaron a los que más rápidamente podrían reincorporarse a filas con el menor gasto de recursos.

Este concepto, aunque nació en el contexto militar, en la actualidad es utilizado principalmente en el marco sanitario, para contener situaciones que implican gran afluencia de pacientes. De todas maneras, volver sobre su origen nos permite reparar en las vidas de aquellos que, como el barón Dominique Jean Larrey, eligieron dedicarse a la guerra no para matar, sino para salvar a otros.

Origen: El médico napoleónico que inventó el triaje y la ambulancia